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リハビリテーションプログラムについて ②

リハビリテーションについては、前回転移性・動機付け・行動の変化まで述べました。

今日は、保持・般化について考えていきたいと思います。

保持とは、練習された行動が得られることで学習が成立することをいいます。

そして、その行動が他の場面で応用可能となる行動が般化といいます。


どちらも大事な要素であることはいうまでもありません。それでは、ケーススタディで考えてみたいと思います。

症例)高齢犬のダックスの子(13歳)
    主訴:立てなくなり、ふらっとした挙句、倒れてしまう
    評価:立位を取らせると、倒れる
        何よりも脊柱が固い⇒オーナーさんに聞くと、寝返り・起き上がりもできないということ
        脊柱のモビライゼーションが必要かもしれない・・・
        実施後、立位でのふらつきが軽減
        次回、訪問時起き上がりが少し出来るようになった。少し立てるようになった とのこと
 

リハビリテーション効果を示す材料として、例えば、「リハビリをしてもらったら、立って食事ができたんです。」というお言葉を頂きました。

実際の施行では、脊柱に対する運動療法を行いました。それは、立たせた時にすぐふらつきが見られるが、立て直す反応が脊柱に見られなかったためです。

練習したあとでははっきりとした効果の実感を得ることが出来ました(保持)。

しかし、この先が大事なのです。

つまり、般化につながるかということなのです。脊柱の動きは、あらゆる運動の中に必要です。立つだけでなく、寝返りも一部できるようになったということは、般化しているということがいえます。

そして、この保持能力を高めるためには、そうです。私が最も大事にしているホームエクササイズなのです。

実は、この保持・般化という概念を強力化するためにホームプログラムは大事なのです。

これをオーナーさんに実践してもらうことで、コストの削減が達成されるわけです。

分からないときのみ訪問していただくことで、また新たな発見に至るということもいえます。


リハビリテーションの流れと、狙いはご理解できたでしょうか??

意外と難しいものであることも分かったと存じますし、もちろん、現場で行っている私も勉強中です。

また、何でも質問くださいね。
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by kengou0820 | 2011-02-27 19:26 | トピックス

リハビリテーションプログラムについて

リハビリプログラムにおいては、評価などから様々な情報を抽出し、問題点を挙げていき、目標を掲げ、それに合わせたリハビリテーションを挙げていくことを述べてきました。

これには、常に個別性があることが前提であり、単一化したプログラム(リハビリ=水泳やダックスのヘルニア=水泳)ではないことを了承してください。

更にはリハビリは、マッサージだけでなく運動学習ということが付きまといます。つまりは、動きを学ぶということなのです。

運動学習とは、障害を持った方々に対して、最適な課題を選択し、練習によって獲得し、目標である日常生活動作を獲得することにあります。

これには、転移性、動機付け、行動の変化、保持・般化という要素があります(文献より引用)。

1.転移性
 練習課題の成果は最終目標となる課題にあらわれる必要性があります。これを転移性といいます。
 課題特異性で、必要な課題そのものを練習するという方法が原則となるそうです。
 しかし、臨床場面では、例えばトイレ動作を獲得するときにお尻を回すということができないとした場合、トイレ動作そのものを練習することと(これには何かにつかまって回るなどの環境要因も重なります)、お尻を回すという動作に必要な身体の調整を行うこと、この二つが挙げられます。
 ポイントとしたら、どちらもトイレ動作という目標に達成するための要素を練習しているといえます。

2.動機付け
 練習は能動性が必要となります。犬で難しいのは、口で伝えることは困難であり、どういう方法を使うかというと、おやつなど、その子の能動性が生まれるような行動を誘導していく必要性があります。このように、「よし!やろう」といった行動に結びつけることもリハビリでは重要なのです。

3.行動の変化
 行動の変化は、練習によって起こります。大事なのは量(頻度)・難易度・フィードバックです。 課題獲得のためには練習量と頻度ですが、何より大事なのは、課題設定です。
 つまり、難易度です。
 この難易度設定が治療成績を左右するとまでいわれており、やさしすぎても、難しすぎてもダメであるということです。
 私の臨床のポイントとしては、適度だと感じる瞬間は、練習を行っていても、コンセントレーション(集中)しているときです。通常、自分にとって利益のあるものに、動機付けが起こり、興味を引きます。それが、集中という概念に置き換わり、学習し、運動を覚えていくのです。
 ですので、目つきが鋭くなったり、動かしている手や足にすごく集中していたりということがいえると思います。実際には、こうした時にすごくパフォーマンスの向上がみられるのです。
 最短で、最終目標に到達するためには、こうした課題の設定がプログラムには計算されていかなければなりません。

 次回は、リハビリテーションプログラムの中の実際の症例を通したことと、保持・般化ということを考えていきたいと思います。
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by kengou0820 | 2011-02-24 00:21 | トピックス

問題点の抽出方法

今日はリハビリテーションの問題点の挙げ方について考えたいと思います。

リハビリテーションの原則は、障害の面から患者さんを捉え、その障害に応じた介入をすることであると考えています。

ですので、骨折しているからその部位だけを行うだけでなく、障害から波及した問題も解決することを指します。

例を挙げると、膝蓋骨を脱臼後、手術を行った症例を考えて見ましょう。

問題は膝蓋骨脱臼した膝関節にあることは間違いないのですが、次に起こる問題は、その周辺部位にも及びます。

これを二次的な障害といいますが、膝関節についている筋肉やその筋肉は股関節にも及びますし、体幹にも及んでいます。

つまりは、膝だけの問題では有り得ず、二次的に周辺部位の関節や筋肉の障害あるいは、そのことによる運動の制限が起こります。これらが、生活の質を落としたり、できてたことができなくなったりといった背景を生み出すのです。

リハビリテーションアプローチは、こうした障害部位だけでなく、周辺部位そして、それらが関連して起こしている日常生活動作への障害を改善あるいは、別の方法を考えていくことをいいます。

障害には3つのレベルがあります(ICIDHより抜粋)

1.機能障害
2.能力障害
3.社会的不利


があります。

機能障害は、麻痺や関節障害などを指し、
能力障害は、機能障害によって生じる個人レベルの障害であります
社会的不利は、社会・環境レベルの障害であります。

具体例を挙げると、ヘルニアにより麻痺した症例がいるとします。
麻痺による筋力低下・関節障害は機能障害で、
それにより立つことができなくなった、歩けなくなったというのは能力障害、
そして、それにより、近くの公園にいけなくなった、などが社会的不利といいます。

これらの問題に対し、リハビリテーションは展開されるわけです。

問診や実際に評価していくことで、問題点は、こうして出され、分類し、前回述べたように目標設定を行っていくわけです。次回は、リハビリテーションアプローチについて述べたいと思います。
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by kengou0820 | 2011-02-22 20:52 | トピックス

リハビリテーションの目標設定について

リハビリテーションの目標設定を行う際、難しい点はいくつかあると思われます。

まずは、疾患を呈した症例に対し、

1.どこまで回復するのだろうという予後予測は?

2.どこまでのラインが達成ラインで、そしてどこで区切りをうつか?

私は、医者ではありませんので、ここで終わりですとは決していえませんが、予後予測ということに関しては、残念ながら、普段から臨床症状を確認している理学療法士のほうが、優れていると考えています。

では、どのように考えていくのか?ということに触れていきたいと思います。

まず、回復ということについてですが、障害の軽減には・・、

「機能回復を図るアプローチ」「環境整備など代償的なアプローチ」の二つが挙げられます。

機能回復は、疾患の原因となったものに対して、直接的に問題を解決していく方法です。関節可動域訓練や筋力増強訓練、バランス訓練などがこれらの直接的な問題に対するアプローチとなります。

そして、代償的アプローチは、セカンドオピニオンとして、直接的なアプローチでも解決できなかった場合、代わりにという解釈の元で、次の方法を示します。

例えば、自宅生活において階段昇降を行わないとならない環境であるとすれば、申し訳ありませんが、住居を2階から1階に移し、階段を昇らない生活にするなど、代償的手段です。また、脳梗塞などの患者さんであれば、右麻痺とすれば、右手が使えなかったら、左手に換えるなどもそういう類を提案することをさします。

ですので、根本的にはこれら二つを常にイメージしながら、今の時期は例えば機能回復に重きを置き、ある一定の時期に来れば、代償的手段に重きを置くなど、それぞれにウェイトがかける割合を変えています。

でも、ここで考えないとならないのは、最低ラインを設定しておくことです。

これは、予後予測でいえますが、「足の筋力は立つまではできそうで回復しそうだから、立って食事までは考えよう」とか、「散歩までは難しいけど、庭をうろうろするぐらいまでは何とかなりそう」など、達成できなくても、達成しそうなあるいは可能性があるだろうという最低ラインを常に持っておくと、今後同じような症例が現れた時に、あの時こうだったけど、今回はこうできるかなといった、横の比較が可能となります。つまり、引き出しが増えますので、今後に活かせるわけです。

そして、もう一つ、症例の最低ラインが設定できれば、数週間から1ヵ月後かに効果判定ができます。これは、落ちていても上がっていても、縦の比較ができますので、これも臨床経験の中では重要となります。

今日のおさらいですが・・・、


1.機能回復と代償手段を考え、ウェイトを変えていく。その際、最低ラインを持っておく

2.縦と横の比較を行うことで、引き出しを増やしていく。達成度により、最低ラインを変える


このスタンスが、私が普段行っているクリニカル・リーズニングになるわけです。
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by kengou0820 | 2011-02-21 00:33 | トピックス

脊椎症関連のリハビリテーションの考え方

今日は、てんてんさんからのリクエストを受け、私が実践している内容を伝えていきたいと思います。

お題は、変性性脊椎症という疾患です。

多いのは、ジャーマンシェパードのようですが、やはりこの犬種が来院されるのでしょうか?

基本的には、予後の悪い疾患と捉えられています。しかも、緩慢な進行性で後肢の不全麻痺(コントロールを失った状態や筋力低下の状態)を呈します。ナックリングなども見られ、バランス・反射などの低下が顕著です。

ですので、最初は、踏み直り反射や膝蓋腱反射などの神経徴候を確認します。これにより、徴候がどの程度なのかを確認しておきます。

見た目の判断では、腰の位置が大きく丸くなり、後肢が屈曲し、ハムストリングが効きにくくなったケースが多いです。

腰の筋肉主に脊柱起立筋が硬くなっており、この部分を動かしてあげるだけで、かなり楽になるケースもあります。

そして、見逃せないのは、腹部の筋肉です。

もし、歩容を確認した時に、後肢が内側について歩いているようなときは、脊柱の丸みに加えて腹部筋が短縮し、股関節内転筋を過剰に収縮させて、歩いている場合が多いです。

腹部の筋肉は骨盤を介して、下肢の筋肉に影響を及ぼしていますので、体幹でいうと、この二つを確認する必要性があります。

それが、軟らかくなってから、おそらく本来の下肢の筋肉の弱化が確認できると思います。

散歩の時に急な膝折れや、ウンチやオシッコの時に、かがむような姿勢を維持できず、お尻が落ちてしまう。
など、日常生活でも、何らかの影響がでていますので、一つ一つ動作の確認を日常生活の中で確認すべきです。

指導内容としては、背中やお腹の筋肉の柔軟性改善や、立たせることが困難な場合、シンクの中で立たせる訓練、後肢を動かす練習などを行い、(後肢に関しては、肉球を刺激した方法)進行を緩和させていくしかありません。

オーナーさんには、こうした維持方法と、生活の中で常に確認していく作業を怠らないように促します。

自宅で行える方法でもっとも良かったと思うのは、シンクの中での運動です。

運動量が圧倒的に少なくなってきますので、こうした練習は、代謝の向上を図ることができます。ウンチの切れも良くなったと報告もありました。

体力を落とさないようにしていくためにも必要なことかもしれません。

ただし、泳ぐことは避けさせてください。
水=泳ぐことをイメージされると思いますが、これは決して良くありません。

泳ぐのであれば、短時間で体力・代謝アップのために行うというスタイルが好ましいと思います。

泳ぐと、逆に足の腰の張りや足の動きが悪くなったこともあり、ケースバイケースではありますが、もしかしたら好ましくない可能性もあります。

以上ですが、もし何かございましたら、またご連絡ください。

できれば、診察の状況や日常生活のことも教えていただくとなおよいと思います。
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by kengou0820 | 2011-02-20 21:25 | リクエストコーナー

夢を追う

理学療法士になってもう10年以上経ちました。

思えば故郷を離れ、人生の3分の1を今の場所で過ごしてきました。

私は今、大きな一歩を踏もうとしています。

できれば、故郷に錦を飾りたいと思い続けたこの数年の思いが叶うときを迎えようとしています。


しかし、やるべきことも見つけました。

それを達成するまでは、錦を飾ることはできません。

これからが本当の勝負かもしれません。

私にとって理学療法士は、技術だけでなく人としての成長もさせてくれたある意味天職とも感じている次第です。


多くの人の人生を背負うことで感じた責任感。毎日命をかけて仕事に望めた特にこの3年間。

貴重な体験に基づき、新たな人生を踏みしめます。

ウル・ラブそして新たに私の元に舞い降りたパートナーと共に、人生を歩んでいこうと思います。

これからも新しい動きを実行次第ブログに更新していこうと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
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by kengou0820 | 2011-02-18 21:52

横浜進出!

今年度4月より新たなスタートを切ることになりました。

それは、東京だけでなく、新天地横浜においてもリハビリテーションを展開する運びとなったのです。

私自身多くの関係者に支えられ、リハビリテーションを行ってきましたが、ここでまた大きな一歩を踏めることになりそうです。

新しいシステムを考えて、多くの障害犬と向き合っていかなければなりません。

そして、リハビリテーションと言うものを改めて見直していく必要性がありそうです。

先日、獣医師の先生方とお話しする機会を得ました。

そのとき、リハビリと言うものは、リハビリ=マッサージとか水治療法という短絡的な考え方が多いというのが実情だと聞きました。

ここで、整理しておきたいのが、今皆さんが何かしら行っているリハビリテーションは何を意味しているのか?ということを考えてほしいのです。

もしかして、それがないと不安になっていませんか?
ただ行うだけなのに、自己満足していませんか?あるいは満足されていますか?
結果をきちんとフィードバックされていますか?
何を目標に行っていますか?

実はと言うと、これは今現状で行っているリハビリテーションシステムを否定するというのではないのですが、明らかなのは、リハビリは、行う必要性はあるものの、何のために、そして目標が明確になっていない場合がかなり多いと思います。

そもそも、リハビリテーションは、失った機能を取り戻し、日常生活にどのように応用していくかを評価・治療を行うことを言います。

かといって、失った機能を必ず取り戻せるというわけではありません。ですので、その場合は残存機能でどのように日常生活に応用していくのかを考えていかなればなりません。

その方法をいくつか模索し、出来る機能の中で日常生活を維持していくことに関わるのが、リハビリテーションなのです。

針や水治療法など、現状で行われているリハビリはある意味必要なのですが、それを何のために行い、どのような日常生活の中で実践させていくかということに繋がったものでなければ、ただの自己満足です。

現状では、この流れが統一されていません。

一方杉並で関わった方々は、こうした日常生活の中で、オーナーさんができることを行っていただくということなので、オーナーさん自身がリハビリを実践することで24時間管理も十分に行き届き、コスト削減にも成功しました。(実際、私は月1回しか行っていません)

その中で、オーナーさんが対応し切れないこと、例えばグーちゃんでいうと、ダックスのヘルニアで発症から1年以上経過していますが、屋外では車椅子、屋内では前足で日常生活を送れていますし、食事のときなどは立位姿勢を維持することもできるようになりました。経過の中で、前足に異常をきたした経緯もあり、そのマッサージを行ったりと、今の生活を維持するために必要なことをメンテナンスするということにプラスして、後ろ足の反射レベルを落とさない、立つ練習を行う、歩く練習も少し行ってみるということにつなげています。

大事なのは、自宅の生活でどうしていくか?ということを明確化し、その機能を維持するべく、その方法を伝えることなのです。ですので、月1回の施行でも、十分な結果が出る子は非常に多いのです。

なぜなら、その方法をオーナーさんが分かっているからです。目的と目標が分かると、何もためらうことなく行えますから、そこに向かっていくことができます。

ですから、そこから先はオーナーさんが、パートナーをリハビリすることになります。

これが、私の理想なのです。

また、その先でどうしたらいいのか分からなくなったり、次の目標がでてくれば、解決するように関わればいいと考えています。

リハビリというものを改めて考え直してください。

今行っていることが・・・、

逆にオーナーさん自らのストレスになっていませんか?
パートナー生活に関わる何かに繋がっていますか?

横浜でもさらにこの部分を解決していくべく進歩していくように私は頑張りたいと思います。

そして、この様子をブログ等でお知らせしていきたいと思います。
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by kengou0820 | 2011-02-16 03:17 | リハビリテーション実践日記

機能解剖を考えていく

今日は犬の解剖学を考えていきます。これは、私なりの解釈であり、他の方々の見解は全く異なる可能性もありますので、あくまでも臨床の中で感じてきたことを中心に述べていきたいと思います。

まず、解剖を考えていく時に、地球という環境の中で私たちは生活しています。

何を意味しているかというと、地球上にいる生物は重力環境下で生きているということです。

生物は重力に抗するために筋肉を活動させて生きていく必要性があります。

これを抗重力筋といいます。

人間で言うと、脊柱起立筋・腹直筋・内外腹斜筋・ハムストリングス・下腿三頭筋などが挙げられます。こうした筋肉が適切に働かないと、どうなるかというと、一つは老人に見られる円背という姿勢などがそうです。しかしながら100%弱いというわけではなく、人間の素晴らしいシステムとして、他の筋肉が代わってこの姿勢を維持するかのように働こうとします。

これを代償といいますが、抗重力筋が働きにくくなると、他の使いやすい筋肉を使います。

これを高齢犬で発見することが出来ました。

一つはハムストリングス。

この筋肉は人間で言うと膝の後ろに留まっていますが、犬では、アキレス腱まで伸びている非常に長い筋肉です。

ですので、この筋の機能低下は腰の痛みなども引き起こしてしまう恐れもあります。どちらが先かは分からないことが多いのですが、多くは腰に問題がある場合にハムストリングスが萎縮していることが多いのです。

これを、促通していくと、面白いように腰の丸みが改善し、アキレス腱の張りも出てハムストリングスが働きやすくなるのです。

まずは、こういう関係性を見つけることが怪我の予防指導などに繋がる可能性があります。

あんまや針灸などのような対症療法ではありません。今後の日常生活にどのようにつなげるかをかんがえていくことがリハビリテーションでは重要なのです。
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by kengou0820 | 2011-02-08 22:26

休日はやっぱりあの公園で

今日は、休日だったので、ウルとラブを連れて、以前紹介させていただいた公園に散歩に行きました。

午前10時ごろだったということもあり、人が多くノーリードと言うわけにはいきませんでしたが、それなりに走り帰ったときは二人はぐったりでした・・・037.gif

散歩は、元気のバロメータ。

二人がおねだりする間は、多少疲れていても頑張って行きたいですね。

ところでウル(黒い犬の方)は2月28日で8歳になります。

人間で言うと60歳あたりでしょうか・・・?

動物病院で患者さんで同じ8歳の小型犬を見るとなんだか切なくなります。

うちの犬は元気だけど・・・、いずれはこうなるのかな・・・と悲観的に007.gif

走り回る姿を見ると頼もしい反面、年を重ねていく姿にも見えるため、元気なうちに色々な体験をさせてあげたいものです。

今度の休日も天気が良いことを祈ってまた散歩に連れて行きたいですね。
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by kengou0820 | 2011-02-07 23:14 | 愛犬・犬を綴る

犬の解剖学

こんばんは。

今日は、最近読んだ解剖学より思ったことを綴ってみたいと思います。

施術に必要な解剖の知識は普段より確認を怠らないようにしています。

しかしながら、動物のリハビリでは機能的な解剖学の本はありません。

おそらく手術を行うに必要な知識は収集できるのですが、運動に合わせた作用を知るにはとても活用できるものはないようです。

そこで、整形外科の先生と私で機能解剖学を考えて行きたいと思っています。施術している段階で筋や関節を考えていき、できればリハビリ実践などを交えて、ケーススタディも行うです。

リハビリでは、最近クリニカルリーズニングというものが騒がれています。

要するに、自分が行っている施術について、エビデンスも含め、治療効果を確認するものです。

私は、特に最近仮説検証作業を行って、効果の確認を行っています。

今後を問わず、リハビリに関わる人たちはこの技術が必要です。

今後はこのクリニカルリーズニングと機能解剖学について述べていきたいと思います。
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by kengou0820 | 2011-02-06 18:16